|
Тендинит Тендинит (tendinitis; тендин- + -ит) — дистрофия ткани сухожилия, сопровождаемая явлениями вторичного (реактивного) воспаления; обычно сочетается с тендовагинитом.
Тендинит - это воспаление связки. Термин образован от латинского слова tendo (сухожилие) и окончания itis, что означает воспаление. С филологической точки зрения воспаление связки надколенника нужно называть лигаментитом (от латинского слова ligamentum - связка), а не тендинитом. В настоящее время в литературе можно встретить как термин тендинит, так и лигаментит, причем встречаются они с примерно одинаковой частотой. Причины Тендинит связки надколенника бывает двух типов. Первый тип встречается у спортсменов или у молодых физически активных людей. В таком случае эту болезнь называют "коленом прыгуна" или болезнью Blazina по имени хирурга, предложившего термин "колено прыгуна" в 1973 году. Однако, конечно же, о тендините связки надколенника знали еще раньше, просто Blazina предложил удачное название болезни. Например, в 1963 году Maurizio описал связь воспаления связки надколенника с прыжковыми видами спорта. Изначально под "коленом прыгуна" понимали воспаление связки надколенника только в месте ее прикрепления к надколеннику, но, хоть и реже, воспаление может возникать и в нижней части связки - в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Напомним, что при движениях наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки, что и объясняет возникновение воспаления именно в этих местах. В 1978 году Mariani и Roels предложили называть "коленом прыгуна" воспаление не только в верхней, но и в нижней части связки, поскольку эти состояния очень похожи по своим причинам, принципам развития и лечения, и различаются только лишь местом воспаления. В 1986 году Ferretti объяснил причины возникновения колена прыгуна. В основе воспаления лежит многократное травмирование связки при нагрузке, что чаще встречается в прыжковых видах спорта (бег, волейбол, баскетбол, бокс), в велоспорте и в контактных единоборствах, где бывают кик-удары. Заболевание встречается в возрасте от 16 до 40 лет, причем немного чаще у мужчин. Способствовать возникновению воспаления может плоскостопие с пронацией стопы, (Пронация (pronatio: лат. prono, pronatum наклонять вперед) — термин, означающий вращение конечности человека вокруг ее длинной оси так, чтобы ее передняя поверхность оказалась повернутой к срединной линии тела. Пронация стопы заключается в том, что ее тыльная поверхность поворачивается кнутри, а подошва – кнаружи.) так как при этом состоянии голень немного закручивается и натяжение связки увеличивается. Предполагалось, что возникновению заболевания способствуют позиция надколенника, Q-угол, взаимная ротация бедренной и большеберцовой костей и стабильность коленного сустава (об этих состояниях вы можете прочитать в статье, посвященной наклону и подвывиху надколенника), но научные исследования показали, что достоверной связи между этими факторами и тендинитом нет. Есть мнение о том, что тендиниту связки надколенника могут способствовать проблемы с четырехглавой мышцей и хамстринг-мышцами (задняя группа мышц) бедра (так называемая ригидность мышц (Ригидность (от лат. rigidus — жёсткий, твёрдый) в физиологии, функциональное состояние скелетных мышц, характеризующееся резким повышением их тонуса и сопротивляемостью деформирующим усилиям. Ригидность мышц возникает в результате изменений в характере нервных воздействий, постоянно испытываемых со стороны центральной и периферической нервной системы.) или tightness). Способствовать возникновению тендинита у спортсменов может резкое увеличение длительности, интенсивности и изменением методики тренировок. Кроме того, воспалению связки надколенника может способствовать покрытие, на котором проходят тренировки или занятия спортом. Так, около более половины случаев заболевания возникают у людей, занимающихся спортом или тренировками на твердом покрытии. Конечно же, возникновению заболевания способствуют чрезмерно длительные тренировки. Важен угол сгибания в коленном суставе, при котором возникает нагрузка: более всего связка напряжена в амплитуде сгибания от 30 до 60 градусов. Таким образом, в группе риска оказываются все виды спорта, где происходят частые подпрыгивания и приземления, ускорения и торможения. В середине 90-х годов прошлого века Johnson выдвинул предположение о том, что при сгибании под углом в 60 градусов связка может ущемляться нижним полюсом надколенника, доказав свою теорию несколькими примерами. Однако широкого и общепризнанного распространения эта теория не получила, и даже было обнаружено, что у спортсменов с длинным низким полюсом надколенника место этой костной патологии далеко не всегда соответствовало месту воспаления связки. Тем не менее, при хирургическом лечении по поводу хронического тендинита многие хирурги предпочитают резецировать, т.е. укорачивать нижний полюс надколенника. Тендинит связки надколенника может возникнуть как осложнение после пластики передней крестообразной связки BTB-трансплантатом (bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Хроническая нагрузка или даже перегрузка связки надколенника может привести к появлению микроразрывов, воспаления и, соответственно, боли. Иногда тендинит связки надколенника или "колено прыгуна" называют болезнью Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie, однако это не совсем верно. На самом деле болезнь Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie встречается только у подростков и связана с костной незрелостью нижнего полюса надколенника. По своей природе она очень похожа на болезнь Осуд-Шляттера (Osgood-Schlatter) (Болезнь Осгуда-Шлаттера — омертвение бугристости большеберцовой кости). Второй тип тендинита связки надколенника возникает не у спортсменов, а у обычных людей, как правило в возрасте старше 40 лет. С возрастом в сухожилии накапливаются дегенеративные изменения (связка "стареет") и она уже не может противостоять нагрузкам столь же успешно, как и раньше. Соответственно, возникают микро разрывы и воспаление. Гистологические исследования (Гистология человека — раздел медицины, изучающий строение тканей человека) показали, что при тендините имеются классические признаки синдрома перегрузки, заключающиеся в наличие двух взаимосвязанных процессов: дегенерации (процесс "ослабления", "старения" связки, проявляющийся мукоидной (Мукоидное набухание - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани) и миксоматозной перестройкой, фибриноидным некрозом некроз (местная смерть), сопровождающийся пропитыванием пораженных тканей фибрином (Фибрин (от лат. fibra — волокно) — высокомолекулярный, неглобулярный белок, образующийся из фибриногена плазмы крови в печени под действием фермента тромбина; имеет форму гладких или поперечноисчерченных волокон, сгустки которых составляют основу тромба при свёртывании крови.) и образованием псевдокист) и регенерации (процесс "восстановления" связки, проявляющийся прорастанием новых кровеносных сосудов, повышенной клеточностью и ангиофибробластозом). При этом признаков острого воспаления в связке нет. Эти изменения имеют место при обоих типах тендинита: при "колене прыгуна" и при дегенеративном тендините. Обычно тендинит связки надколенника развивается только на одной ноге, как правило толчковой, но бывают случаи двустороннего тендинита. Возникновению тендинита способствуют системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.) и длительный прием глюкокортикоидов (Глюкокортико́иды, или глюкокортикостеро́иды — общее собирательное название подкласса гормонов коры надпочечников, обладающих более сильным действием на углеводный, чем на водно-солевой обмен, и их синтетических аналогов). Классификация 1 стадия: боль возникает только после спортивной нагрузки; 2 стадия: боль и/или дискомфорт возникают до и после спортивной нагрузки; 3 стадия: боль возникает во время и после нагрузки; 4 стадия: разрыв связки надколенника. Конечно же, воспалительные изменения в связке сопровождаются снижением ее механической прочности, что может привести к полному или частичному разрыву связки надколенника. Симптомы Обычно больные жалуются на боль в области нижней части надколенника, то есть в месте прикрепления связки. Кроме того, боль может возникать и в месте фиксации связки к бугристости большеберцовой кости, хотя этот симптом встречается реже. На ранних стадиях характерна боль после физической нагрузки. При прогрессировании или хронизации заболевания возможна боль во время и до нагрузки. Обычно боль тупая, локализована по ходу связки или слегка по бокам от нее. При прогрессирующем тендините во время нагрузки могут возникать приступы более интенсивной боли. Заболевание помимо боли может проявляться скованностью, напряжением или слабостью разгибания в коленном суставе. Важную роль в диагностике имеет осмотр врача. Поверхностное расположение связки надколенника, включая места ее прикрепления к надколеннику и к большеберцовой кости, упрощает осмотр. При тщательном осмотре обычно без труда удается обнаружить типичные симптомы. Характерна болезненность при прощупывании в области прикрепления связки к надколеннику. Часто процесс локализован в глубоких отделах связки, прилежащих к суставу, в таких случаях болезненность возникает при глубоком надавливании на связку. В некоторых случаях отмечают болезненность и отек по ходу всей связки, что указывает на перитендинит или тендовагинит, т.е. состояния, при котором воспаление сосредоточено не только в связки, но и в ее оболочках. Боль усиливается при разгибании коленного сустава с сопротивлением и при надавливании на надколенник. Аналогичная картина боли может встречаться и при частичных или полных разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника. У юных спортсменов следует исключить также остеохондропатию (Остеохондропатии – заболевания, присущее детям в возрасте от 3 до 16 лет. Это костно-хрящевое заболевание возникает тогда, когда на определенном участке кости нарушается кровообращение и, как следствие, происходит омертвение участка костной ткани, что вызывает боли и дискомфорт) нижней части надколенника (болезнь Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie) и бугристости большеберцовой кости (болезнь Осуд-Шляттера (Osgood-Schlatter). (Болезнь Осгуда-Шлаттера — омертвение бугристости большеберцовой кости) Передняя боль в коленном суставе может возникать не только при тендините связки надколенника, поэтому врач должен исключать и другие причины болей в коленном суставе. Для уточнения диагноза помимо осмотра врач может назначить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенограммы помогут выявить возможные усталостные или отрывные переломы, а также возможное обызвествление (окостенение) внутри связки. В случае обнаружения обызвествления связки надколенника или при обнаружении других костных проблем может потребоваться компьютерная томография. Иногда для того, чтобы исключить другие причины болей в коленном суставе, например, боль при повреждениях и разрывах менисков, особенно передних отделов, может быть полезной магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет увидеть мягкие ткани (мениски, связки, сухожилия, хрящ, мышцы и т.д.). При тендините связки надколенника на МРТ часто обнаруживают усиление сигнала в области нижнего полюса надколенника и в самой связке, однако интенсивность сигнала не всегда соответствует выраженности симптомов. В ряде случаев при тендиниите на МРТ связка может быть утолщена.
Магнитно резонансная томограмма при тендините надколенника. Сама связка (темный тяж от надколенника к бугристости большеберцовой кости) в месте прикрепления к надколеннику имеет участок усиленного сигнала (отмечено красной стрелкой). Сама связка утолщена. Благодаря поверхностному расположению связка надколенника доступна для УЗИ. Опытный врач может обнаружить утолщение связки, дегенеративные изменения, а также частичные и полные разрывы. В стадии регенерации на УЗИ с допплеровскими датчиками может быть зарегистрировано усиление кровотока. Лечение Консервативное лечение. Лечение тендинита связки надколенника зависит от стадии заболевания. Первая и вторая стадии, как правило, хорошо поддаются консервативному, т.е. безоперационному лечению. Оно включает в себя изменение режима тренировок, компрессы со льдом, короткий курс противовоспалительных препаратов (индометацин, ортофен и т.д.), которые облегчают симптомы, однако нет данных, подтверждающих, что эти препараты влияют на развитие тендинита. Противовоспалительные средства следует с осторожностью использовать у пожилых больных и не следует применять при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Местные инъекции глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан, гидрокортизон) при тендините связки надколенника не рекомендуются из-за возможной атрофии связки и ее последующего разрыва. Важную роль в лечении тендинита первой и второй стадии играют физические упражнения, направленные на укрепление и растягивание четырехглавой мышцы бедра, что позволяет постепенно вернуться к спортивным занятиям, однако это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
Помимо упражнений может быть весьма эффективным тейпирование - приклеивание на колено специальных лент, которые разгружают связку надколенника. Тейпирование – это особый раздел спортивной травматологии. Суть тейпирования сводится к тому, что наклеивается специальная спортивная лента – тейп, которая разгружает связку надколенника. Если тейп недоступен, то можно использовать широкий лейкопластырь, например фирмы Hartmann. Разгрузка связки надколенника тейпом может осуществляться путем наклейки тейпа поперек связки, по бокам от нее, крестообразно с фиксацией длинных концов тейпа сверху или снизу. Тейп можно наклеить и вдоль связки с фиксацией тейпа ниже нормального места прикрепления связки к бугристости большеберцовой кости. Конечно же, возможны и комбинации способов тейпирования.
В любом случае следует избегать быстрых резких движений и прыжков. На третьей стадии лечение начинают также, как и на более ранних стадиях. При разрыве связки (4 стадия тендинита), конечно же, требуется операция. Хирургическое лечение. При упорном течении тендинита связки надколенника, сохранении болей несмотря на адекватное лечение может потребоваться операция. Проводят артроскопическое (через проколы по 1-2 сантиметра) или открытое (через традиционный разрез) удаление хронически измененных тканей, обычно в области верхушки надколенника. Выбор артроскопической или традиционной открытой операции обусловлен тем, какие участки связки повреждены. Если есть костный нарост на надколеннике, приводящий к импинджементу (ущемлению связки), то его возможно удалить артроскопически. Если в самой связке образовались кисты, другие объемные изменения, то исправить их можно только с помощью открытой операции. Кроме удаления измененных участков связки в большинстве случаев при операции выполняют кюретаж (выскабливание) нижней части надколенника чтобы вызвать репарацию тканей (процесс восстановления) через воспаление. Иногда дополнительно выполняют частичное иссечение связки, широкое иссечение с повторной фиксацией остатков связки и множественные продольные тенотомии (насечки на связке). Однако любая из этих операций чревата разрывом связки в дальнейшем. На 4 стадии вовремя проведенная хирургическая реконструкция связки позволяет восстановить силу четырехглавой мышцы и объем движений и вернуться к прежнему уровню активности, а промедление в несколько недель значительно снижает силу четырехглавой мышцы бедра. Многие хирурги при операциях по поводу хронического тендинита предпочитают всегда резецировать, т.е. укорачивать нижний полюс надколенника, предполагая, что импинджемент (ущемление) связки надколенника при тендините есть всегда. Элементами операции могут быть частичная резекция (удаление) жирового тела Гоффа, перенос места прикрепления связки надколенника при нарушении оси, Прогноз Независимо от способа лечения для возвращения в спорт и профилактики рецидива основополагающее значение имеет реабилитация. После отдыха и изменения режима тренировок следует постепенно наращивать тонус четырехглавой мышцы. Четырехэтапная программа включает статическое растягивание задней группы мышц бедра, четырехглавой мышцы, упражнения на эксцентрическое растягивание с прикладыванием льда после растягивания. Упражнения, характерные для конкретного вида спорта, вводят постепенно, по мере увеличения силы и гибкости четырехглавой мышцы. Вернуться к прежним нагрузкам разрешают после восстановления объема движений, увеличения силы статического сокращения четырехглавой мышцы как минимум до 90% исходной и при отсутствии боли или дискомфорта во время занятий. Осложнения Тендинит связки надколенника, как правило имеет благоприятный прогноз при адекватном лечении и реабилитации. При несоблюдении правил лечения возможен уже упоминавшийся разрыв связки надколенника, который требует скорейшей операции. Редко встречается такое осложнение как обызвествление (окостенение) внутри связки надколенника на фоне хронического воспаления в ней. Такое состояние тоже может потребовать операции по удалению обызвествленных участков связки с пластикой (укреплением) синтетическими или другими материалами (сухожилиями из других участков тела и т.д.).
Оссификация связки надколенника - участки окостенения связки надколенника отмечены рыжими стрелками (клинические наблюдения H. Matsumoto, M. Kawakubo, T. Otani, K. Fujikawa. В данном случае оссификация возникла после травмы. Использованы материалы статьи – кандидата медицинских наук Середы Андрея Петровича Panni AS et al: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and nonoperative management. Am J Sports Med 2000;28:392. Peers KH et al: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003; 13:79. Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003;22(4):743. Matsumoto, M. Kawakubo, T. Otani, K. Fujikawa. Extensive post-traumatic ossification of thepatellar tendonA REPORT OF TWO CASES. From Keio University and the National Defence Medical College, Tokyo, Japan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
